不久前，60岁的李阿姨出现“腹痛、腹胀、腹泻”等症状，用了消炎药、调节肠道药未见好转，遂至市一医院就诊。
除了消化道症状以外，患者的血肌酐也明显升高，遂以肾功能异常收治入院，我是她的管床医生。平平无奇的病情下，隐藏着巨大的风险，我们一直面临“A or B”的抉择。
经过检查后，我发现李阿姨不但肾脏功能异常，消化系统的腹胀、腹泻症状一直没有好转，腹部CT检查提示胰腺周围有渗出，另外还有血氧低、足底疼痛、咽喉疼痛等问题。
她的肾脏衰竭是由于胰腺出问题了吗？胰腺炎可能影响全身多个器官，当然也包括肾脏，但是患者两次复查淀粉酶水平均正常，消化科会诊也排除急性胰腺炎，部分血液检查尚未出报告，我一筹莫展。
陌生的住院环境让患者及家属带来些许不安，但对于康复有了更多的期待。
当天下班后，值夜班的陶花医生也持续跟进李阿姨的病情。血液检查中D二聚体明显升高，入院后患者的血氧也持续较低，这是个危险的信号！
经医学超声科检查，患者的右下肢大段血栓形成，一直延续到髂静脉。这样的血栓一旦脱落导致肺栓塞，那将是致死性的危险。陶医生立即请血管外科急会诊，进行介入治疗。
这个治疗可以防止脱落的大块血栓堵塞肺循环，但是不能清除已经存在的心肺循环的血栓。患者D二聚体如此之高，且体内这么多的血栓形成，常规的抗凝是最好的选择！
抗凝可以促进血液循环、改善血管堵塞，但李阿姨近期粪便隐血阳性，存在消化道出血，如果按常规使用大剂量抗凝剂，一定增加了消化道大出血的风险。
患者的病情在加重，在家属的茫然中，我们的沟通逐步建立信任。
第二天，患者的小便量进一步减少，肾功能继续恶化，熊燕副主任医师查房表示根据患者的病情建议急诊血透治疗。
另一方面，尽管已行下腔静脉滤器植入术，患者脉氧仍然不高。患者是否入院时同时存在肺栓塞，导致脉氧不高呢？如要明确患者是否存在肺栓塞，需行增强CT明确诊断，可是患者目前考虑急性肾脏衰竭，如果进行增强CT检查，无疑是对本就损伤的肾脏“雪上加霜”！
我们想尽最大可能减少肾脏的再次受损。如果建立血液透析，既可以维护内环境还可以清除增强CT检查后的造影剂，减少造影剂对肾脏的损伤。患者家属当即表示同意我们的诊疗方案，于是陈文君副主任医师和刘曦主治医师为患者进行深静脉置管，建立血管通路，完善增强CT扫描后开始血液透析治疗。
增强CT扫结果出来了，提示患者存在肺栓塞。
究竟是什么原因导致患者同时出现肺、肾、血管、消化道病变呢？一时间，肾内科的医生们也难以决策，立即开展疑难病历讨论！
很幸运，在进行疑难病例讨论的时候，患者的ANCA相关性血管炎指标出来了，p-ANCA滴度>300Au/ml。
郁丽霞主任总结：结合患者急性肾衰竭、蛋白尿血尿、血栓形成、肺部病变、消化道出血等临床表现考虑ANCA相关性血管炎的可能性最大。明确诊断需行肾活检，但现在患者的病情危重，又多发深静脉血栓形成，且需抗凝治疗，肾活检风险极大。
依据ANCA相关性血管炎诊治指南，如临床高度怀疑ANCA相关性血管炎肾损害，可无需肾活检，直接开始治疗。
血管炎的常规治疗是激素加上免疫抑制剂治疗，这位患者病情危重的，完全达到大剂量激素冲击加免疫抑制治疗的指征。
但是考虑到患者年龄较大，且感染指标升高，如果大剂量激素冲击可能导致重症感染，甚至感染性休克。如不行免疫抑制治疗，患者的病情进展，同样可能导致“大白肺”，出现呼吸衰竭，需要呼吸机支持……
科内多次开展讨论，拟定治疗方案，并相继邀请上海、南京等教授远程会诊、江苏省人民医院邢昌赢教授会诊，针对激素治疗、抗凝方案及肾功能维护方面，给予指导性意见。
几天治疗以后患者的脉氧正常，腹痛腹泻症状好转，D二聚体的水平也逐渐趋于正常，但是唯独肾功能却一直没有恢复的迹象。我和同事们认为患者的肾功能恢复比较困难，血浆置换是最后的方法了。在与李阿姨的女儿沟通病情中，她流着泪说，希望想尽一切办法治疗，改善妈妈今后的生活质量。
在两次血浆置换治疗后，李阿姨终于有尿了，自我感觉明显好转……尿量增多、血肌酐逐渐下降，最后脱离了透析。
出院时，李阿姨的女儿向肾脏内科由衷地表达感谢，并送来锦旗。接过这样一面锦旗，我感慨万千。患者病情复杂，短时间内出现多个致命风险“难关”，能够成功“闯关”离不开院外、院内专家的鼎力相助，更离不开家属和患者的信任！
ANCA相关性血管炎是一组血清中能够检测到抗中性粒细胞胞浆抗体（即ANCA）为突出特点的系统性小血管炎。
临床表现多样，涉及多脏器病变，好发于老年人。
如出现不明原因的发热、食欲减退、血肌酐升高、蛋白尿血尿、肺炎、腹痛、贫血、皮肤出血点等症状，需警惕ANCA相关性血管炎。
来源：昆山市第一人民医院
