脓毒症是一种由感染引起的危及生命的疾病，其特征是宿主炎症反应失调和多器官功能障碍，发展成脓毒性休克往往治疗更加困难，带来更高的死亡率，难治性休克是指经液体复苏、血管活性药物、激素、抗感染等常规治疗后病情仍然恶化，治疗棘手，可选择的手段包括费用较高的血液净化、ECMO等二线治疗，难治性休克的救治是当前急危重症领域面临的巨大挑战，往往是医院或地区对危重症患者综合救治能力的体现。
近日
昆山市中医医院重症医学科
收治了两例
难治性脓毒性休克
合并多脏器功能衰竭的患者
在使用了大剂量的去甲肾上腺素
仍然不能维持患者血压
休克进行性加重的情况下
重症医学科主任李红鹏带领团队
创新性使用亚甲蓝
并通过积极抗感染、抗炎
液体复苏、血液净化等治疗后
患者各器官功能持续好转
最终脱离生命危险
67岁的老孟某，近期久坐打麻将后出现发热咳嗽乏力被家人紧急送往昆山市中医医院急诊。
测血压80/49mmHg
CT检查提示：左肺大片炎症
肺气肿伴肺大泡
生化检查：血气提示I型呼吸衰竭
乳酸4.5mmol/L
超敏C反应蛋白242mg/L
其他肝功能、肾功能、凝血功能
均因肺部感染出现不同程度的损伤
立即以“重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒性休克”收住呼吸科监护病房，予脓毒性休克集束化治疗，包括抗感染、补液扩容、抗炎、去甲肾升压、化痰等。
但患者症状进行性加重，乳酸上升至5.1mmol/L，出现端坐呼吸、嗜睡、肢体湿冷、心律失常、血压脉氧下降等情况，病情极度不稳定。
ICU会诊后转入ICU监护治疗。立即予气管插管改善氧合、镇静镇痛降低呼吸驱动减少氧耗，大剂量去甲肾上腺素（2.4ug/kg/min）基础上联合垂体后叶素，勉强可以将血压维持在90/60mmhg左右。
更棘手的是，患者有效循环血容量不足，但心功能差，液体复苏治疗窗很窄，稍微补液患者就出现急性心衰发作，末梢灌注进一步恶化，遂立即床旁置入PICCO监测1优化液体管理，并行床旁血液净化清除炎症因子、调节水电解质酸碱平衡。
在病程中多次行床旁气管镜+肺泡灌洗治疗，肺泡灌洗基因测序及血培养均提示鲍曼不动杆菌2。
1.PICCO监测：脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测技术被广泛应用在感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤、器官移植、心脏手术等患者的血流动力学管理，指导临床决策。
2.鲍曼不动杆菌：是一种属于不动杆菌属的细菌，移动性不高，但生命力极强，广泛存在于自然界中，属于条件致病菌。鲍曼不动杆菌是6大超级细菌“ESKAPE”中的一员。美国CDC于2013年将多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）列入“严重威胁”等级，又于2019年将耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）进一步升级为“紧急威胁”等级中的头号耐药菌。
在给予了两种抗生素联合治疗，大剂量去甲肾上腺素联合激素及垂体后叶素的基础上，血压仍偏低，PICCO提示外周血管阻力仍然很低，因感染外周血管仍然处于麻痹扩张状态，令人头疼的是尽管科室团队已经使出了全部的“主流治疗手段”，但患者的微循环障碍并未得到有效逆转。
病情不等人！李红鹏主任大胆提出使用亚甲蓝治疗，虽然亚甲蓝作为升压药在脓毒性休克中的应用尚未普及，其适用人群、用法用量亦缺乏共识意见，但仍有较多的个案报道及小样本研究证实其明确的拮抗血管麻痹作用，在团队成员翻阅最新的国内外文献资料后，对该患者谨慎使用亚甲蓝缓慢静脉推注序贯维持治疗。
令人欣慰的是使用后，PICCO提示外周血管阻力增加，患者血压可见明显升高，在随后的24小时垂体后叶素逐渐减量至停用，在随后的48小时，去甲肾上腺素逐渐减量至0.22ug/kg/min，在感染控制整体病情好转的情况下，转入ICU后第3天通过SBT试验后拔除气管插管，第5天转回普通病房继续治疗。
近日，科里又收治一例难治性休克患者，有之前经验的积累，考虑到脓毒症的治疗存在时间窗口，团队果断再次采用亚甲蓝治疗，与垂体后叶素同时启用，取得良好的治疗效果，目前患者病情趋于平稳，休克得到有效纠正。
重症医学科李红鹏主任指出：去甲肾上腺素是脓毒症休克治疗的一线血管活性药物，但大剂量去甲肾的应用和病死率增加相关，自2016年拯救脓毒症运动指南建议必要时联合其他药物以降低去甲肾的剂量，2021年版指南进一步建议其他升压药物应早期介入。非儿茶酚胺类药物如血管升压素、亚甲蓝等能提升血压，并能减少去甲肾使用剂量，近年来研究逐渐增加，特别是亚甲蓝治疗难治性脓毒性休克是研究热点。科室紧跟国内外研究进展，在难治性脓毒性休克患者中首次使用亚甲蓝治疗并取得不错的疗效，丰富了治疗手段，积累了宝贵的临床经验，下一步拟开展临床研究，探究亚甲蓝在脓毒性休克患者中的最佳给药时机、给药剂量、输注方式，带动科室对脓毒症危重症患者的治疗迈向新台阶。
医学硕士，毕业于南京中医药大学，任昆山市重症医学质控中心秘书。发表学术论文数篇，主持昆山课题一项，获得苏州市自然科学优秀学术论文三等奖。熟练中西医结合治疗心力衰竭、脓毒性休克、胰腺炎、ARDS等危重症。
硕士生导师，姑苏卫生特聘人才。毕业于上海交通大学。现任昆山市重症医学质控中心主任；苏州医学会理事；苏州市中西医结合学会重症分会常委；苏州市急诊中毒学会常委；江苏省中西医结合学会重症医学会委员；江苏省研究型医院学会重症医学分会委员；发表 SCI论文8篇（累计影响因子50.2），核心期刊20篇。主持苏州市科学技术局课题、上海健康医学院课题、中国红十字基金会课题等课题，参与国家重点研发项目1项，国家自然科学基金项目1项，上海科委重点项目1项。参译著作1本，参编著作1本（副主编）。发明专利2项。从事呼吸及危重症相关工作16年，擅长重症呼吸病学与介入呼吸病学、各类危急重症的救治。
昆山市中以医院重症医学科成立于1999年5月，2022年全面整合抢救室、急诊资源，成立急危重症中心。从危重病状态至早期康复锻炼，完全实现急危重症患者的诊治一体化管理，生命救援最短时间、最近距离、最高效率。目前是苏州市中医重点专科、国家中医优势专科建设单位、国家中医急诊与重症医学区域诊疗中心昆山分中心、国家中医重症医学优势专科联盟常委单位、东部战区总医院急诊胰腺炎诊治联盟成员单位、美国心脏协会心血管急救培训中心。中心现拥有医生54名，护士155名，其中副高及以上医师23名，硕士28名，博士1名，硕导2名。常规开展ECMO、CRRT、IABP、PICCO、气管切开、俯卧位通气、人工肝、食道压监测、静息能量代谢检测、脑氧监测等技术，拥有床旁ROSE、院前院外ECPR、重症患者呼吸睡眠结构监测等特色技术，成功开展DFPP、DPMAS、心包穿刺、PTCD/PTGD、可视下空肠管置管术等多项新技术。对感染性休克、严重创伤、呼吸心跳骤停、急性中毒、热射病、重型颅脑损伤、ARDS、多器官功能障碍综合征等各类危重症患者的抢救成功率保持市前列。2023年初至今开展60余例ECMO生命支持，总成功率40%左右。科室充分发挥中医药特色优势，积极探索中医药参与危急重症救治的新模式，让中医药和中医特色疗法及早介入、全程参与危急重症的诊疗，在使用针灸联合功能锻炼加速中风患者早期康复，使用电子灸联合科室协定方中药灌肠促进重症胰腺炎患者肠道功能恢复，使用协定方益气温阳方促进严重休克患者心功能恢复，科室的“脓毒症中医集束化”治疗等方面经验丰富、疗效确切。
来源：昆山市中医医院
