娄江医派丨郑天如学术经验传承工作室诊治经验：不孕症
昆山市中医医院将依托娄江区域中医优质资源，着力打造“1228”工程，在江苏省中医临床研究院昆山分院内设置1个研究所(娄江医派研究所)，研究所下设2个中医非遗学术流派传承研究工作室(郑氏妇科流派传承研究工作室、闵氏伤科流派传承研究工作室);2个省名中医传承研究工作室(江苏省名中医徐进康传承研究工作室、江苏省名中医戴安伟传承研究工作室);8个老中医专家学术经验传承工作室。
栏目将依托“1228”工程，每周一期分享每个传承工作室的中医内涵精粹。以敢闯敢试的魄力，集聚创新创优的动能，“辨证施方”,奋力践行高质量发展实施路径。把准新时代中医药发展脉搏，开创中医药振兴发展璀璨未来!
不孕症是一种常见的妇科疾病。有正常性生活、未避孕一年未妊娠者，称为不孕症（infertility）。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前也属于不孕不育范围。
“不孕”作为病名，首见于《素问·骨空论》：“督脉者……此生病…… 其女子不孕。”后有“无子”“绝嗣”“断绪”“全不产”等之称。祖国医学认为，肾藏精，生天癸 ，主生殖，为冲任之本，育胎之根。先天禀赋不足，或早婚 ，或房事不节导致肾功能失常，阴阳失衡，冲任失固失养，发生不孕。
不孕症的病机总体以肾虚、肝郁、痰湿和血瘀为主，其主要机理与肾气亏虚、冲任气血生理功能紊乱有关。常见证型有肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻等。
诊治经验：不孕症
患者，女，30岁
主诉：未避孕而未孕5年。
现病史：患者婚后5年性生活正常，未避孕，至今未孕。
刻下：经周D62，带下常，无阴痒、无腹痛等；纳可，多梦易醒，二便调。舌红苔薄白有齿痕，脉细滑。
既往史：既往诊为“PCOS”（多囊卵巢综合征），否认高血压、糖尿病等病史。否认手术史，平素月经周期延后：2-7/28—75天，量少，色暗，有块，伴小腹胀痛、腰酸；LMP（末次月经）：8月30日；生育史：0-0-0-0。
过敏史：否认药敏史等。
实验室检查：尿TT（－）
中医诊断：不孕 月经后期
证候诊断：肾虚血瘀证
西医诊断：原发性不孕 多囊卵巢综合征
给予方药
二诊
两周后复诊：
病史同前，月经仍未行，带下常，纳寐可，小便调，大便偏稀，1—2次/日。舌红苔薄白有齿痕，脉细滑。治宜补肾通调。
三诊
两周后复诊
病史同前，月经已来潮，LMP（末次月经）12月8日-12月14日，量较前增多，色暗，有块，伴腰酸，小腹胀痛缓解；PMP（前次月经）：8月30日。
刻下：月经D7，纳寐可，二便调。舌红苔薄白有齿痕，脉细弦。
四诊
两周后复诊
不孕、月经后期病史同前。
刻下：月经D21，带下常，无阴痒、无腹痛等；纳寐可，二便调。舌红苔薄白有齿痕，脉细弦。
五诊
两周后复诊
主诉：停经34天， 小腹隐痛一周。
现病史：LMP（末次月经）:12月8日-12月14日
刻下：停经34天，带下少，伴乳胀、小腹隐痛，无腰酸、无**流血等；纳寐可，二便调。舌红苔薄白有齿痕，脉细滑。
实验室检查：当地医院查血HCG：2125mIU/mL
西医诊断：先兆流产
中医诊断：胎动不安
证候诊断：肾气不固
六诊
一周后复诊
主诉：孕一月余， 小腹隐痛半月。
刻下：停经42天，带下少，伴乳胀、小腹隐痛阵作，无腰酸、无**流血等；纳寐可，小便调，大便溏，1—2次/日。舌红苔薄白有齿痕，脉细滑。
七诊
一周后复诊
主诉：病史同前，腹痛缓解。
刻下：停经56天，带下少，伴腰酸阵作，乳胀、小腹隐痛缓解，无**流血等；纳寐可，小便调，大便偏稀，1次/日。舌红苔薄白有齿痕，脉细滑。
实验室检查：1月21日安徽医科大学第一附属医院血HCG示9558.4mIU/mL； B超：宫内囊性暗区（9.9*6.8mm）。
2月1日B超示：宫内妊娠，胚胎存活，约52天。
结案语
不孕症病因分为先天与后天两种。先天主要以子宫及附件功能障碍为主。 后天因素的原因较多，总体与患者的生活环境及方式、饮食起居有关。不孕症的病机总体以肾虚、肝郁、痰湿和血瘀为主，其主要机理与肾气亏虚、冲任气血生理功能紊乱有关。
《女科要旨》云：“妇人无子，皆有经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳两乘所致。”《素问·上古天真论》曰“女子七岁肾气盛，齿更发长，二期而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”郑氏综各家学说提出女子不孕主要是由于肾气阴精不足，或冲、任、督三脉气血失调所致。肾精是女性怀孕的物质基础，肾气旺盛，精血充沛，任脉通畅，冲脉盛实，督脉温通，两精相搏，才能受孕。在治疗不孕过程中，郑氏注重调节奇经的重要功能。奇经主要是指任脉、督脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。主要功能一是沟通十二经脉之间联系，而是对十二经脉气血有蓄积渗透作用。奇经中尤以任、冲、督三脉对生殖影响较大。郑氏认为任脉总任一身之阴经，起于胞中，濡养调女子胞宫，使胞宫阴精充盛。冲脉能调节十二经气血使女子子宫经血按时蓄溢月经按时来潮。督脉总督一身之阳气，行于背脊，上行入脑，它与脑、脊髓、肾有密切联系。这些奇经的血气流畅与月经的来潮以及月经周期中的排卵都有密切关系。冲任不能自养，赖先天肾精为根本，后天脾胃为基础，而脾胃为气血生化之源，冲任得脾胃的滋养方能维持正常的生理功能，脾胃又是气机升降之枢，可见冲任经脉气血的运行全赖肝脾肾气机升降来调节。 郑氏不但重视补肾益精，同时也立体动态地观察到了女性不同生理期的子宫气血的内在变化。根据女性月经期、排卵期、卵泡期、黄体期不同生理期，肾阴、肾阳的相互转化，选用不同中药进行调整子宫内在环境，激发体内生殖功能，以促进怀孕。故在各个生理期分别用不同的药方，通补兼施，调整月经的正常运行，正所谓“种子之法，皆在调经之中”。郑氏特别强调“若先天元气不足或后天摄生不慎引起冲任虚衰，胞宫寒冷，真精不摄者，应以补肾助阳，温经暖宫。”现代医学也证实若女性子宫寒凉则不利排卵及精子的着床与发育。因此，郑氏治疗不孕每以益肾填精助孕、补益、滋养、温暖冲任一体，临床都收得明显的疗效。
本案患者初诊时依据四诊考虑为肾阳不足，瘀滞胞宫。时值临近月经期，祛瘀生新之期。故治以活血通经，祛瘀生新为主。方用丹参、赤芍、桂枝、益母草、鳖甲、水蛭、三棱、鹿角片等。郑老在用药习惯中，擅长用药对。如“仙灵脾、菟丝子”，以加强温补肾阳，益气调经之效；如“鳖甲、皂角刺”,经期服用，则软坚化痰，活血通经；如“三棱，鹿角片”，则温通散寒，祛瘀生新。患者既往诊为“PCOS”，为排卵障碍性不孕，脾肾两虚，痰湿瘀阻。三诊、四诊则按周期疗法用药。经后期，郑老认为是癸水充盈之期，治以滋阴补肾，佐以助阳。方用熟地黄、白芍、当归、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、龟板、女贞子、附片、续断、生黄芪、杜仲等。至排卵期治以助阳活血促排卵为主。善用药对“红花、附片”，温肾助阳，活血促排。适当兼顾“心、肝”两脏的调摄。患者久治不孕，大多伴有焦虑、烦躁，夜寐不安等症，可适度选用合欢皮、郁金、夜交藤、钩藤等药物以清肝解郁安神。经前期为阳气生长之期，直接决定经水调节与否，郑老认为此期为重中之重，应严格注重辨证，分清病因，治以升阳益气、养血调经为主。五诊患者已受孕，因其素体脾肾两虚，故而受孕初期冲任气血不足出现小腹隐痛，大便溏稀。治以培补脾肾，补气升阳，举载胎元免于下坠。 郑老临诊用药处处顾护阴血，亦注重脾肾两脏阳气盛衰的变化，故立法多以滋阴泻火，填督调冲，温补脾肾诸法。对月经不调、不孕之证每获良效。
郑天如，昆山名医、副主任中医师。江苏省非物质文化遗产“郑氏妇科”代表性传承人。历任苏州市中医学会理事兼妇科学组副组长、江苏省中医药学会妇科专业委员会委员。
郑天如学术经验传承工作室以传承郑氏妇科学术思想、临床经验为宗旨，推广郑氏妇科学术精华和临床经验。工作室有主任医师1名，副主任医师2名，主治医师1名。担任多项省级以上学会的委员，拥有江苏省中医临床优秀人才1名、江苏省非遗代表性传承人1名、昆山市非遗代表性传承人1名，具有强大的学术积淀和卓越的临床疗效。
工作室擅长运用中西医结合的方法治疗不孕症、多囊卵巢综合征、盆腔炎、痛经、产后身痛等多种疾病。开展了多种中医外治法防治手术后并发症、盆腔炎、输卵管阻塞性不孕等疾病，并取得了较满意 的临床效果。工作室团队主持并参与省、市级科研课题6项，发表论文20余篇，获江苏省中医药科技进步三等奖1项、昆山市科技进步三等奖1项、苏州市“双杯奖”1项、昆山市“双杯奖”竞赛“攻关杯”2项。
·来源：昆山市中医医院
